2017年6月2日19时30分左右,河南省防腐保温有限公司在贵州华电毕节热电有限公司1号机组大修施工作业现场,对1号锅炉A侧旋风分离器搭设施工脚手架准各过程中,发生一起高处坠落事故,造成1人受伤,经现场施救及120现场救治无效死亡,直接经济损失136万元。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第九条规定:事故发生后,事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告;单位负责人接到报告后,应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。但事故发生后贵州华电毕节热电有限公司和河南省防腐保温有限公司毕节项目部在事故发生后直到2017年6月7日群众举报时,未将事故相关情况向有关部门进行报告。

  2017年6月7日毕节市七星关区安监局接到举报,立即安排工作人员对该起事故进行核实调查,经调查属实,将事故的有关情况向毕节市七星关区人民政府和毕节市安监局进行报告,并于2017年6月13日14时37分通过综合统计直报系统上报。2017年6月15日毕节市七星关区人民政府办公室下发了《关于成立“6.2” 贵州华电毕节热电有限公司安全事故调查组的通知》(七星府办通匚2017〕143号),后由于区政府人事调整,于2017年9月4日重新下发了《毕节市七星关区人民政府办公室关于调整“6.2” 贵州华电毕节热电有限公司安全事故调查组的通知》(七星府办通〔2017〕290号)。毕节市七星关区安监局根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第二十二条规定,会同区检察院、区监察局、区公安分局、区总工会、区工能局组成事故调查组,开展事故调查取证工作。现已查明事故发生的原因、经过和性质。并提出事故处理解决的建议和事故防范措施。现将调查情况报告如下:

  1.经调查该公司西南片区(贵阳办事处)总负责人王某某、河南省防腐保温有限公司在贵州华电毕节热电有限公司1号机组大修脚手架搭设、保温施工项目部负责人夏某某、该项目部安全员武某某等三人无安全资格证书。

  2.在施工作业前未按有关法律法规认真进行安全技术交底,让全体实施工程人员均掌握工程安全情况,导致新进员工张某不熟悉危险作业点,从高处坠落。

  (二)贵州华电毕节热电有限公司,在与外包单位河南省防腐保温有限公司签订的《外包工程安全管理协议》规定中,明确必须对外包单位安全资质进行审核检查,但在审查过程中,未发现河南省防腐有限公司西南片区负责人王某某、河南省防腐毕节热电项目部负责人夏某某、河南省防腐毕节热电项目部安全员武某某无安全资格证书。审核过程存在比较大漏洞。对外包单位河南防腐有限公司安全管理不到位。且在事故发生后未按规定向有关部门报告。

  贵州华电毕节热电有限公司按照检修计划,从5月27日开始对该公司1号机组开始大修,工期计划到6月30日(大修工期35天)。主要工作为锅炉水冷壁更换及旋风分离器旋风筒改造等工作。6月2日下午,外包单位河南省防腐保温有限公司毕节热电项目部在贵州华电毕节热电有限公司搭设完成炉膛满堂架并通过验收。按照工期节点,当日大修协调会要求河南省防腐有限公司毕节热电项目部6月3日开展旋风分离器搭设工作各料,要求于6月5日前完成一个中心筒检修脚手架的搭设工作并完成验收。为赶工期,河南省防腐有限公司6月2日当晚计划先布置好照明,然后连夜从旋风分离器底部开始搭设井字架到中部(较细长狭窄的椎体部位),便于第二天大量人员展开大规模搭设施工。晚上7点30分左右该公司现场施工队队长安志敏安排张某和武某某(施工安全员)去1号锅炉A侧水平烟道里将照明灯由炉膛方向移至旋风分离器方向(原照明方向为搭设炉膛脚手架用),为旋风分离器检修搭设脚手架作准各工作。两人接到任务后乘1号锅炉电梯到达6层,经过4号皮带层到达炉膛出口水平烟道孔(水平烟道标高40米,长方形、长4米、高1.5米)两侧均事先设有1.2米高的硬质围栏。张某提前单独进入炉膛水平烟道,武某某随后进入,武某某进入水平烟道后未发现张某在里面,武某某立即打电话报告其现场负责人夏某某,夏某某立刻赶到回料器洞口(标高约10米),发现张某已跌落躺在里面,立即拨打了120急救电话,然后开始组织人员把张某从回料器里面搬运出来。40分钟后120救护车到达现场对张某进行抢救,经现场抢救无效,判定已死亡。晚上9点过,120救护车离开现场。

  死者基本情况:张某、男、汉族、33岁、贵州省毕节人,系河南省防腐保温有限公司劳务用工。于2017年4月19日经过贵州华电毕节热电有限公司2017年外围入场人员安规考试合格和2017年5月14日河南省防腐保温有限公司内部安规培训考试合格,取得贵州华电毕节热电有限公司颁发的安全上岗证,证号:。

  2017年6月2日晚上7点30分左右,河南省防腐保温有限公司贵州华电毕节热电项目部负责人夏某某在事故发生后第一时间接到作业现场员工武某某(专、兼职安全员)电话报告后,立即赶到事故现场做处理,并于6月2日晚7时50分电话报告河南省防腐保温有限公司西南片区负责人王某某。

  2017年6月2日晚上8点左右,贵州华电毕节热电有限公司员工武某当面向设备管理部主任杨某报告说厂区出事了,接到报告后杨某立即和武某赶到事故现场查看,了解情况后,杨某电话报告分管安全生产副总经理杨Q,随后电话报告安全监察部主任赵某某,赵某某接报后电话告知杨Q此事。杨Q接到电话报告后分别告知杨某、赵某某:“按公司外包工程安全管理协议要求,发生安全事故由河南省防腐保温有限公司做处理,若需要毕节热电有限公司帮助,夏某某经理会给我打电话汇报,不相关的人员不要围观,以免影响现场施救”。杨Q接到报告后到6月4日期间,既未向总经理饶某报告又未向任何有关部门报告此事。

  2017年6月2日晚上10点左右,河南省防腐保温有限公司贵阳办事处负责人王某某接报后从贵阳赶到事故现场,参与善后事宜的处置工作,并向河南省防腐保温有限公司分管安全副总经理卫某报告此事,卫某接到报告后要求王某某在现场确定人员受伤或死亡情况,确定死亡要通知家属、政府、公安等到现场协助处理。但王某某却未向任何有关部门报告此事。

  2017年6月3日凌晨4时左右,经双方协商达成一致意见,由河南省防腐保温有限公司一次性支付死者家属工亡赔偿金人民币壹佰叁拾陆万元整(￥1360000.00元),要求6月3日付柒拾万元整(￥700000.00元),剩余部分于6月4日全部付清,此事作一次性了结。

  2017年6月5日(星期一),事故发生当天在桐梓电厂开会不在毕节的贵州华电毕节热电有限公司CEO饶某回到毕节热电公司,杨Q在公司总经理办公室向饶某汇报此事,汇报完后总经理饶某未作任何安排部署,既未向上级贵州乌江水电开发有限责任公司报告也未向任何有关部门报告。

  2017年6月7日,毕节市七星关区安监局接到举报,立即安排工作人员对举报情况做核实调查。

  2017年6月13日,毕节市七星关区安全生产监督管理局经调查属实,将事故的有关情况向毕节市七星关区人民政府和毕节市安监局进行报告,区政府随即召开专题会议,成立“6.2” 贵州华电毕节热电有限公司安全事故调查组到贵州华电毕节热电有限公司开展事故调查取证工作。

  2017年8月,调查组通过调查取证工作,贵州华电毕节热电有限公司“6.2” 高处坠落瞒报事故基本调查结束。

  调查组通过询问有关当事人,收集有关的资料,并对收集的资料做分析,已查清了事故原因和性质。

  河南省防腐保温有限公司毕节热电项目部员工张某在危险作业环境中,未采取施工作业安全防范措施,导致其高处坠落死亡,是本次事故的直接原因。

  1.河南省防腐保温有限公司西南片区(贵阳办事处)负责人王某某、河南省防腐保温有限公司毕节热电项目部负责人夏某某不具各安全生产管理资质,且该项目部现场专(兼)职安全员武某某不具各安全员管理资质。在安全生产管理方面,安全意识淡薄,不懂得安全生产的法律和法规,对作业环境的安全风险隐患认识不足,导致作业人员在工作过程中发生高处坠落,是该起事故的间接原因。

  2.贵州华电毕节热电有限公司在对外包单位安全生产管理人员的资质审查存在大失误,对外包单位安全管理方面存在不严、不细、不力,是该起事故的间接原因。

  事故调查组通过调查取证和分析,认定该起事故为一起安全生产责任事故,且为瞒报事故。

  (一)张某,河南省防腐保温有限公司毕节热电项目部劳务用工,安全意识淡薄,对在危险作业环境中,未采取施工作业安全防范措施,直接引发事故发生,应负该事故的直接责任。鉴于其已在事故中死亡,免于追究责任。

  (二)武某某,河南省防腐保温有限公司毕节热电项目部专(兼)职安全员,未取得安全资格证书,未认真履行工作职责,现场安全管理不到位,对施工作业现场存在的安全风险隐患认识不足,未采取施工安全作业措施,应负事故的管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定,由河南省防腐保温有限公司严禁武某某在本公司从事安

  (三)夏某某,河南省防腐保温有限公司毕节热电项目部负责人，未取得安全资格证书,未认真履行工作职责,指派无安全资格证书人员担任安全员一职,应负事故的主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定,建议处上年年收入30%的罚款。上年收入为肆万捌仟元(Y48000.00元),罚款壹万肆仟肆佰块钱(￥14400,00元)。

  (四)王某某,河南省防腐保温有限公司西南片区(贵阳办事处)负责人其职责是分管西南片区各个项目部生产、安全、技术等各项工作,未取得安全资格证书,未履行工作职责,应负事故的主要责任。且在事故发生后,瞒报事故,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十六条之规定,建议处上年年收入80%的罚款。上年收入为陆万五仟元(￥65000.00元),罚款伍万贰仟块钱 (￥52000.00元)。

  (五)赵某某,党员,贵州华电毕节热电有限公司安全监察部主任,在对外包单位安全生产管理人员的资质审查存在极大失误,对外包单位安全管理方面存在不严、不细、不力,应负事故的管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条之规定,建议处罚款壹万伍仟元人民币(￥15000.00元)。

  (六)杨Q,党员,贵州华电毕节热电有限公司副总经理,分管安全生产工作,未认真履行安全生产法第二十二条所规定的职责,应负事故的主要责任,且在事故发生后,瞒报事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十六条之规定,建议处上年年收入80%的罚款。上年收入为壹拾贰万壹仟零柒拾陆元(￥121076.00元),罚款玖万陆仟捌佰陆拾壹元人民币(￥96861.00元)。建议贵州华电毕节热电有限公司上级公司给予其相应党政纪处分,并将处理结果报毕节市七星关区安全生产监督管理局。

  (七)饶某,党员,贵州华电毕节热电有限公司总经理,负责公司全面工作,未认真履行安全生产法第十八条规定的职责,应负事故的重要责任,且在事故发生后,参与瞒报事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十六条之规定,建议给予其处上年年收入60%的罚款。上年收入为叁拾柒万陆仟捌佰陆拾元(￥376860.00元),罚款贰拾贰万陆仟壹佰壹拾陆元人民币(￥226116.00元)。建议贵州华电毕节热电有限公司上级公司给予其相应党政纪处分,并将处理结果报毕节市七星关区安全生产监督管理局。

  (一)河南省防腐保温有限公司,生产安全责任制不落实,未认真履行企业主体责任。生产安全管理不严,不细、不力对从业人员的技术交底和安全教育培训不够,对事故的发生负有责任,且在事故发生后,瞒报事故,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十六条之规定,建议对河南省防腐保温有限公司处以壹佰贰拾万元人民币(￥∶1⒛0000.00元)罚款。

  (二)贵州华电毕节热电有限公司,在对外包单位安全生产管理人员的资质审查存在大失误,对外包单位安全管理方面存在漏洞,对事故的发生负有责任,且在事故发生后,瞒报事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十六条之规定,建议对贵州华电毕节热电有限公司处以壹佰贰拾万元人民币(￥∶1200000.00元)罚款。

  (一)贵州华电毕节热电有限公司及河南省防腐保温有限公司应认真吸取该起事故教训,全面落实生产安全责任制,认真履行公司制作安全主体责任,严格执行国家安全生产的方针政策、法律、法规,结合企业安全生产实际,制定切实可行的安全生产管理措施。贵州华电毕节热电有限公司要从严对外包单位安全生产管理人员的资质审查,对外包单位安全生产加强监管工作。

  (二)河南省防腐保温有限公司毕节热电项目部必须加大对施工作业现场的安全生产管理,认真组织并且开展安全风险隐患排查和对从业人员安全生产宣传教育培训及技术交底,全方面提高从业人员的安全意识,有很大效果预防各类生产安全事故的发生,确保安全生产。